Seven steps to patient safety

The work of the National Patient Safety Agency is outlined, an overview of the 7 key steps required to achieve a safer organisation is presented and a guide to help healthcare staff achieve this is provided.

Abstract

It is now well recognised that incidents in healthcare systems are a serious problem which requires urgent attention. This paper outlines the work of the National Patient Safety Agency (NPSA), presents an overview of the 7 key steps required to achieve a safer organisation. The first 3 steps introduce the concepts, methods, research and practical tools in relation to developing a safety culture (step 1), establishing a strong focus on patient safety throughout the organisation (step 2) and integrating risk management systems (step 3). The following steps describe national and local reporting requirements (steps 4), patient and public involvement in safety (step 5), the root cause analysis approach to incident investigation (step 6) and transferring lessons to solutions (step 7). Every day more than a million people are treated safely and successfully in the NHS. However the advances in technology and knowledge in recent decades have created an immensely multifaceted healthcare system. Patient safety is such an important concept that taking this agenda forward might seem daunting in any area of the NHS. It is vital that healthcare staff can progress towards delivering this safety agenda. The 7 steps provides a guide to help them achieve this. Sabemos en la actualidad que los incidentes que tienen lugar en los distintos sistemas sanitarios son un problema grave que requiere atención urgente. En este artículo se expone el trabajo que ha llevado a cabo la National Patient Safety Agency (NPSA) y se presentan los 7 pasos clave que es necesario dar para conseguir una organización sanitaria más segura. Los primeros 3 pasos introducen los conceptos, métodos y herramientas de investigación y de práctica clínica necesarios para el desarrollo de una cultura de seguridad (paso 1), con establecimiento de una política sólida de consideración de la seguridad del paciente a través de toda la organización (paso 2) y con integración de los sistemas de gestión de los riesgos (paso 3). En los pasos siguientes se describen los requerimientos de notificación nacional y local (paso 4), los compromisos tanto del paciente como de la sociedad en los aspectos de seguridad (paso 5), el análisis de las causas básicas en la investigación de los distintos incidentes (paso 6) y la traducción de las lecciones aprendidas en soluciones de tipo práctico (paso 7). Diariamente, el National Institute of Health (NIH) atiende con niveles adecuados de seguridad y eficacia a más de 1 millón de personas. Sin embargo, los avances que han tenido lugar durante los últimos decenios, tanto en la tecnología como en los conocimientos, han dado lugar a un sistema sanitario tremendamente multidimensional. La seguridad del paciente es un concepto tan importante que posponer su consideración sería una actitud de consecuencias imprevisibles en cualquier área del NIH. Es clave que el personal que atiende el sistema sanitario dé los pasos necesarios para cumplir los objetivos de seguridad. Esta guía de 7 pasos puede ser útil para alcanzar dicho objetivo.